PUBLICO EN GENERAL

Notificación de sospechas de reacción adversa y eventos adversos
(A continuación los campos con el * son obligatorios al momento de llenar el formulario)

I. DATOS DEL PACIENTE

II. DESCRIPCIÓN DE LA SOSPECHA REACCIÓN ADVERSA

III. DATOS DEL PRODUCTO

IV. DATOS DEL NOTIFICADOR

Agradecemos la información proporcionada, la cual será gestionada en estricta confidencialidad.

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