PUBLICO EN GENERAL-FORM PUBLICO EN GENERAL Usted es Paciente Amigo Familiar Otros I. DATOS DEL PACIENTE Nombre y Apellidos Sexo Masculino Femenino Edad Celular Correo electrónico II. DESCRIPCIÓN DE LA SOSPECHA REACCIÓN ADVERSA Descripción del Evento Adverso Fecha de Inicio del Evento Adverso III. DATOS DEL PRODUCTO PRODUCTO SOSPECHOSO Nombre del Medicamento Dosis / Frcuencia Vía de admministración Puedes tomar una foto del envase del medicamento, incluida la información del número de lote IV. DATOS DEL NOTIFICADOR Nombre y Apellidos Celular Correo electrónico Enviar Agradecemos la información proporcionada, la cual será gestionada en estricta confidencialidad.farmacovigilancia@weppharma.com.pe | +51 965724022