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PROFESIONALES DE LA SALUD-FORM

PROFESIONALES DE LA SALUD

I. INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE

Nombre del Paciente

País

Fecha de nacimiento

Edad

Sexo

Masculino Femenino

Talla (cm)

Peso (kg)

II. INFORMACIÓN SOBRE LA REACCION ADVERSA

Origen de la Notificación

Reporte espontáneo Literatura/internet Estudio clínico Otro

Fecha inicio RAM/EA

Fecha final RAM/EA

Tipo de Producto

Medicamento Dispositivo Médico

Descripción

Solo para Reacción Adversa Grave (Marcar)
Criterio de gravedad

La vida del paciente ha estado en peligro Hospitalización Prolongación de Hospitalización Incapacidad permanente o significativa RAM clínicamente relevante

Desenlace

Recuperado sin secuelas Recuperado con secuelas Todavía no recuperado Mortal Desconocido

III. INFORMACIÓN DEL PRODUCTO SOSPECHOSO

PRODUCTO SOSPECHOSO

Nombre comercial

Principio activo

N° de Lote

Dosis diaria

Vía de adm.

Motivo de la prescripción

Fecha inicio adm.

Fecha fin adm.

Suspensión (Marcar con X)

Reexposición (Marcar con X)

1) ¿Desapareció la reacción adversa al suspender el medicamento u otro producto farmacéutico?

Si No No aplica Desconocido

1) ¿Reapareció la reacción adversa al administrar nuevamente el medicamento u otro producto farmacéutico?

Si No No aplica Desconocido

2) ¿Desapareció la reacción al disminuir la dosis?

Si No No aplica Desconocido

2) ¿ El paciente ha presentado anteriormente la reacción al medicamento u otro producto farmcéutico?

Si No No aplica Desconocido

Medicamentos concomitantes

Dosis diaria

Vía de adm.

Fecha de inicio

Fecha de final

Motivo de la prescripción

Datos importantes de la historia clínica

IV. INFORMACIÓN DEL NOTIFICADOR

Nombre notificante

Teléfono

Profesión

E-mail

Nombre de la Institución

Origen

Hospitalario Extrahospitalario

(*) campos obligatorios

Agradecemos la información proporcionada, la cual será gestionada en estricta confidencialidad.

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